2021年9月，葉某駕駛電動(dòng)三輪車(chē)過(guò)馬路時(shí)，不幸與汽車(chē)相撞。葉某被送往醫(yī)院搶救后，經(jīng)司法鑒定所鑒定為因交通事故致顱腦損傷，處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)構(gòu)成一級(jí)殘疾。葉某女兒悉心照顧葉某一年后，葉某不幸于2022年11月逝世，死亡原因?yàn)轱B腦外傷后死亡。葉某女兒想到，每年社區(qū)都以父母為被保險(xiǎn)人投保了一份團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)，遂向保險(xiǎn)公司理賠，保險(xiǎn)公司拒賠后葉某女兒向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償款63200元。

保險(xiǎn)公司抗辯稱，團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)條款明確約定了：保險(xiǎn)責(zé)任為在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害身故的。本案身故并非保險(xiǎn)責(zé)任范圍，故理應(yīng)拒賠，該條款系保險(xiǎn)責(zé)任約定，不屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司在投保時(shí)無(wú)需盡到提示說(shuō)明義務(wù)。

常熟市人民法院經(jīng)審理后認(rèn)為，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生意外，死亡時(shí)間雖然超出意外傷害保險(xiǎn)合同設(shè)置的時(shí)間期限，但應(yīng)從案情特點(diǎn)、因果關(guān)系、保險(xiǎn)合同目的，以及可能引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)等情況出發(fā)，綜合判斷案涉時(shí)間限制條款是否發(fā)生保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的法律效果。首先，葉某因交通事故導(dǎo)致顱腦損傷，治療后多發(fā)腦水腫等多種疾病，并處于持續(xù)性植物生存狀態(tài)，死亡原因亦為顱腦外傷后死亡，保險(xiǎn)公司也沒(méi)有證據(jù)證明有其他因素的介入致其死亡，故可以認(rèn)定案涉事故與被保險(xiǎn)人葉某死亡之間存在因果關(guān)系。其次，意外傷害保險(xiǎn)的目的在于防范和分散風(fēng)險(xiǎn)，而保險(xiǎn)人予以時(shí)間限制會(huì)與投保人的投保目的不相符，同時(shí)可能存在導(dǎo)致在意外事故發(fā)生后，為了獲取保險(xiǎn)金而人為放棄治療的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，如果因救治而延續(xù)的生命期超過(guò)案涉保險(xiǎn)合同限制的時(shí)間而不予賠償，有失公平，也有違公序良俗。綜上，葉某因交通事故遭受傷害，死亡與保險(xiǎn)事故存在因果關(guān)系，故案涉保險(xiǎn)合同180天的時(shí)間限制條款并不阻卻案涉事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

經(jīng)承辦人向保險(xiǎn)公司釋法說(shuō)理，保險(xiǎn)公司充分考慮到了本案?jìng)鬟f出的價(jià)值導(dǎo)向，積極與原告進(jìn)行溝通，后雙方達(dá)成一致調(diào)解方案，保險(xiǎn)公司同意一次性支付5萬(wàn)元，該案得以調(diào)解處理，葉某女兒第一時(shí)間獲得了保險(xiǎn)理賠款。