[案例]

原告：王某某

被告：某保險公司

2000年10月27日，王某某與某保險公司訂立人壽保險合同，約定投保的主險為平安康壽險等，保險金額為20000萬；附加險為意外傷害險，保險金額為10000元。其中附加意外傷害保險條款約定“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內進行治療，本公司就其實際支出的合理醫療費用超過人民幣100元的部分給付‘意外傷害醫療保險金’”。保險期間為終身，交費年限為20年。合同訂立后，王某某按時交付了保費。2003年8月6日，王某某駕駛二輪摩托車與案外人駕駛的小客車相碰，造成王某某受傷，經住院治療，共產生醫療費用20195.57元。該醫療費用由肇事車主支付了13600元，原告支付了6595.57元。此后，王某某要求保險公司按合同約定支付保險金10000元，保險公司認為因原告在此事故中自己實際支付的醫療費用僅為6595.57元，其余費用非王某某支付，故只向王某某支付意外傷害醫療金6595.57元，而王某某則要求保險公司足額支付，訴至法院要求保險公司補足余額外3404.43元。

[審判]

清河法院審理后認為，平安康壽險及附加意外險屬于人身保險的范疇，在發生保險事故的情況下，權利人依法既可以向侵權人主張損害賠償，還可以根據保險合同的約定向保險人主張權利，除非保險人與投保人在保險合同中約定在權利人已獲得賠償的情況下保險人不再承擔保險責任。本案中，雙方當事人在訂立保險合同時未有上述約定，故保險公司對于責任范圍內的保險事故，在既無法律依據又無合同約定的情況下，應當依法承擔責任。據此，法院在多次調解未果的情況下判決支持了原告的訴訟請求，判令保險公司補足保險金10000元，即再向原告支付保險金3404.43元。

[評析]

本案是一起典型的保險公司以投保人已經獲得其他賠償而依據所謂保險補償原則為由予以拒賠的案例，在實質上，是由于同一事實符合兩個法律規范的賠償要件所產生的請求權競合。因此，本案的關鍵在于首先必須明確人身保險合同是否適用利益補償原則。

我們認為，在人身保險合同中不應適用利益補償原則。所謂利益補償原則，是指被保險人所獲得的賠償不得超過其所受到的損失，被保險人不能因保險關系而取得額外利益。保險合同本身就是一種非等價交換合同，保險合同的利益和機會是不均等的，一般而言利益補償原則是財產保險合同理賠時適用的最明顯的原則之一，而人身保險合同的標的是人的壽命和身體，保險利益為被保險人的人格利益，這是難以用金錢價值來予以準確衡量的，被保險人發生死亡、殘疾等事故，給其本人及家庭所帶來的損失不僅是經濟上的，更重要的是精神上的，被保險人或受益人請求給付的保險金，并非是被保險人人格利益的價值體現，從這個意義上來說，人身保險并非是一種填補損失的保險，因此，人身保險合同不應適用損害利益補償原則。我國現有法律允許人身保險重復投保，也允許權利人得到多份保險金，正是體現了這一精神。

此外，《中華人民共和國保險法》第六十八條明確規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”從這一規定我們也不難看出，法律并不禁止投保人在獲得保險金后，再向侵權人請求賠償，反之，當侵權人已作賠償后，投保人仍應可同樣向保險公司請求給付保險金。這就充分說明人身保險合同不是補償性合同。

其次，本案中不應機械地理解合同條款中“其實際支出的合理醫療費用”“實際支出”這四個字。當投保人出現意外傷害時，因此產生的合理醫療費用是特定、明確的，如本案中的王某某受傷后，經住院治療，共產生醫療費20195.57元，這一數字是明確具體的，都是應由接受治療者予以支付的，盡管本案中肇事車主支付了13600元，也必然是以受害者即接受醫療者的名義來支付，這只是一種代為支付方式。如若機械地理解“實際支出”這四個字，就可能出現這樣的情況：當不同的兩人同樣簽署了同類的人身保險合同，支付了同等的保費，出現了同樣的意外傷害，產生了同樣的醫療費用，但因侵權人賠付的時間、方式、數額不同，保險公司支付了不同的賠償金額，這顯然是不公正的。本案中，原告王某某與被告保險公司對合同條款中“實際支出”作了不同的理解，王某某認為所有醫療費用就是自己的實際支出，而保險公司則認為王某某的實際損失才是所謂的實際支出。《中華人民共和國合同法》第四十一條規定：“對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式合同有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款的一方的解釋。”本案中的保險合同為保險公司提供的格式合同，當投保人與保險公司對合同條款有不同的合理解釋時，根據上述法律規定，法院也應采納不利于保險公司的解釋，即支持原告的訴訟請求。

再次，保險合同為給付性合同，人身保險給付請求權的發生是以約定支付保險金的保險合同為基礎的，當保險合同約定的事由出現時，除符合合同中約定的免責條款，保險公司應當按約支付保險金。本案中，原、被告雙方簽訂的保險合同沒有約定因第三者侵權給予賠償后，不可以向保險公司主張保險金，因此，當王某某出現了屬于保險合同約定的責任范圍內的保險事故時，在沒有法律依據或者合同依據的情況下，保險公司是不能依據所謂的保險利益補償原則來拒絕理賠的。即王某某在從肇事車主處獲得損害賠償后，還有權再依據保險合同向保險公司請求賠償。
　　淮安清河法院正是基于上述指導思想作出了判決，宣判后，雙方當事人皆未提出上訴。