[案例]

原告：王某某

被告：某保險公司

2000年10月27日，王某某與某保險公司訂立人壽保險合同，約定投保的主險為平安康壽險等，保險金額為20000萬；附加險為意外傷害險，保險金額為10000元。其中附加意外傷害保險條款約定“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)進(jìn)行治療，本公司就其實際支出的合理醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分給付‘意外傷害醫(yī)療保險金’”。保險期間為終身，交費年限為20年。合同訂立后，王某某按時交付了保費。2003年8月6日，王某某駕駛二輪摩托車與案外人駕駛的小客車相碰，造成王某某受傷，經(jīng)住院治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費用20195.57元。該醫(yī)療費用由肇事車主支付了13600元，原告支付了6595.57元。此后，王某某要求保險公司按合同約定支付保險金10000元，保險公司認(rèn)為因原告在此事故中自己實際支付的醫(yī)療費用僅為6595.57元，其余費用非王某某支付，故只向王某某支付意外傷害醫(yī)療金6595.57元，而王某某則要求保險公司足額支付，訴至法院要求保險公司補足余額外3404.43元。

[審判]

清河法院審理后認(rèn)為，平安康壽險及附加意外險屬于人身保險的范疇，在發(fā)生保險事故的情況下，權(quán)利人依法既可以向侵權(quán)人主張損害賠償，還可以根據(jù)保險合同的約定向保險人主張權(quán)利，除非保險人與投保人在保險合同中約定在權(quán)利人已獲得賠償?shù)那闆r下保險人不再承擔(dān)保險責(zé)任。本案中，雙方當(dāng)事人在訂立保險合同時未有上述約定，故保險公司對于責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，在既無法律依據(jù)又無合同約定的情況下，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)責(zé)任。據(jù)此，法院在多次調(diào)解未果的情況下判決支持了原告的訴訟請求，判令保險公司補足保險金10000元，即再向原告支付保險金3404.43元。

[評析]

本案是一起典型的保險公司以投保人已經(jīng)獲得其他賠償而依據(jù)所謂保險補償原則為由予以拒賠的案例，在實質(zhì)上，是由于同一事實符合兩個法律規(guī)范的賠償要件所產(chǎn)生的請求權(quán)競合。因此，本案的關(guān)鍵在于首先必須明確人身保險合同是否適用利益補償原則。

我們認(rèn)為，在人身保險合同中不應(yīng)適用利益補償原則。所謂利益補償原則，是指被保險人所獲得的賠償不得超過其所受到的損失，被保險人不能因保險關(guān)系而取得額外利益。保險合同本身就是一種非等價交換合同，保險合同的利益和機(jī)會是不均等的，一般而言利益補償原則是財產(chǎn)保險合同理賠時適用的最明顯的原則之一，而人身保險合同的標(biāo)的是人的壽命和身體，保險利益為被保險人的人格利益，這是難以用金錢價值來予以準(zhǔn)確衡量的，被保險人發(fā)生死亡、殘疾等事故，給其本人及家庭所帶來的損失不僅是經(jīng)濟(jì)上的，更重要的是精神上的，被保險人或受益人請求給付的保險金，并非是被保險人人格利益的價值體現(xiàn)，從這個意義上來說，人身保險并非是一種填補損失的保險，因此，人身保險合同不應(yīng)適用損害利益補償原則。我國現(xiàn)有法律允許人身保險重復(fù)投保，也允許權(quán)利人得到多份保險金，正是體現(xiàn)了這一精神。

此外，《中華人民共和國保險法》第六十八條明確規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”從這一規(guī)定我們也不難看出，法律并不禁止投保人在獲得保險金后，再向侵權(quán)人請求賠償，反之，當(dāng)侵權(quán)人已作賠償后，投保人仍應(yīng)可同樣向保險公司請求給付保險金。這就充分說明人身保險合同不是補償性合同。

其次，本案中不應(yīng)機(jī)械地理解合同條款中“其實際支出的合理醫(yī)療費用”“實際支出”這四個字。當(dāng)投保人出現(xiàn)意外傷害時，因此產(chǎn)生的合理醫(yī)療費用是特定、明確的，如本案中的王某某受傷后，經(jīng)住院治療，共產(chǎn)生醫(yī)療費20195.57元，這一數(shù)字是明確具體的，都是應(yīng)由接受治療者予以支付的，盡管本案中肇事車主支付了13600元，也必然是以受害者即接受醫(yī)療者的名義來支付，這只是一種代為支付方式。如若機(jī)械地理解“實際支出”這四個字，就可能出現(xiàn)這樣的情況：當(dāng)不同的兩人同樣簽署了同類的人身保險合同，支付了同等的保費，出現(xiàn)了同樣的意外傷害，產(chǎn)生了同樣的醫(yī)療費用，但因侵權(quán)人賠付的時間、方式、數(shù)額不同，保險公司支付了不同的賠償金額，這顯然是不公正的。本案中，原告王某某與被告保險公司對合同條款中“實際支出”作了不同的理解，王某某認(rèn)為所有醫(yī)療費用就是自己的實際支出，而保險公司則認(rèn)為王某某的實際損失才是所謂的實際支出。《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對格式合同有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款的一方的解釋。”本案中的保險合同為保險公司提供的格式合同，當(dāng)投保人與保險公司對合同條款有不同的合理解釋時，根據(jù)上述法律規(guī)定，法院也應(yīng)采納不利于保險公司的解釋，即支持原告的訴訟請求。

再次，保險合同為給付性合同，人身保險給付請求權(quán)的發(fā)生是以約定支付保險金的保險合同為基礎(chǔ)的，當(dāng)保險合同約定的事由出現(xiàn)時，除符合合同中約定的免責(zé)條款，保險公司應(yīng)當(dāng)按約支付保險金。本案中，原、被告雙方簽訂的保險合同沒有約定因第三者侵權(quán)給予賠償后，不可以向保險公司主張保險金，因此，當(dāng)王某某出現(xiàn)了屬于保險合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故時，在沒有法律依據(jù)或者合同依據(jù)的情況下，保險公司是不能依據(jù)所謂的保險利益補償原則來拒絕理賠的。即王某某在從肇事車主處獲得損害賠償后，還有權(quán)再依據(jù)保險合同向保險公司請求賠償。
　　淮安清河法院正是基于上述指導(dǎo)思想作出了判決，宣判后，雙方當(dāng)事人皆未提出上訴。