為發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛審判中存在的問(wèn)題，統(tǒng)一裁判尺度，提高案件質(zhì)量，提升審判效率，江蘇高院民二庭對(duì)2019年中級(jí)法院發(fā)改基層法院的保險(xiǎn)糾紛案件進(jìn)行了評(píng)查并形成專(zhuān)題報(bào)告，主要涉及以下十個(gè)實(shí)體問(wèn)題。

  一、關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)

2016年3月，徐某以自己為投保人和被保險(xiǎn)人投保重疾險(xiǎn)，合同約定慢性肝功能衰竭失代償期屬于重大疾病范疇，保險(xiǎn)合同記載的業(yè)務(wù)員為徐某本人。健康告知欄中，關(guān)于被保險(xiǎn)人是否患有相關(guān)疾病的詢(xún)問(wèn)均標(biāo)注“否”。經(jīng)查，徐某曾于2016年8月就醫(yī)治療，入院記錄記載既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史。一審法院認(rèn)為，本案中投保人、被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人業(yè)務(wù)員均為徐某，保險(xiǎn)公司對(duì)此明知且缺乏對(duì)徐某身體狀況、既往病史進(jìn)一步了解的積極意圖，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)公司消極行使知情權(quán)，無(wú)法確定徐某存在帶病投保的主觀惡意。二審法院改判。

評(píng)析

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要集中于保險(xiǎn)人是否進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)法關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定，采取的是詢(xún)問(wèn)告知主義，也就是保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，換言之，投保人如實(shí)告知的前提是保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)。本案中，投保人和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員系同一人，詢(xún)問(wèn)主體與如實(shí)告知主體重合，徐某作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，對(duì)于“是否患有相關(guān)疾病”的詢(xún)問(wèn)中的“相關(guān)疾病”何所指，顯然是明知的，如果“乙肝小三陽(yáng)”可以確認(rèn)為“相關(guān)疾病”，就足以認(rèn)定徐某違反了如實(shí)告知義務(wù)。

  二、關(guān)于發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水

相關(guān)保險(xiǎn)合同條款通常約定，因暴雨造成車(chē)輛直接損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但因發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水產(chǎn)生的損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。有的案件中，法院以近因原則為裁判理由，認(rèn)為保險(xiǎn)事故系因水被吸入發(fā)動(dòng)機(jī)內(nèi)而發(fā)生，屬于合同約定的免責(zé)情形。有的案件中，法院認(rèn)為發(fā)動(dòng)機(jī)是機(jī)動(dòng)車(chē)重要組成部分，車(chē)損險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍應(yīng)當(dāng)包含發(fā)動(dòng)機(jī)損失，只要未超出保險(xiǎn)金額，理應(yīng)得到賠償。還有的案件中，法院以不利解釋原則以及保險(xiǎn)人未履行舉證責(zé)任等為由，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

評(píng)析

從全省法院商事審判條線，尤其是中級(jí)法院商事審判部門(mén)的此類(lèi)判決來(lái)看，多認(rèn)為該免責(zé)條款并不存在理解上的歧義，即暴雨導(dǎo)致的機(jī)動(dòng)車(chē)損失屬于賠償范圍，但因發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水導(dǎo)致車(chē)輛發(fā)生損失的，則屬于免責(zé)情形，我們亦傾向于該觀點(diǎn)。在訂入規(guī)制上，應(yīng)當(dāng)審查保險(xiǎn)人是否盡到條款提供以及提示和明確說(shuō)明義務(wù)。在內(nèi)容規(guī)制上，對(duì)于發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水造成的損失，投保人可以另行投保涉水附加險(xiǎn)，但需支付相應(yīng)對(duì)價(jià)；如不投保涉水附加險(xiǎn)，則不用支付相應(yīng)對(duì)價(jià)，因此從給付均衡角度考察，有關(guān)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水的免責(zé)條款并無(wú)不公平之處，不應(yīng)適用保險(xiǎn)法第19條予以規(guī)制。在解釋規(guī)制上，不利解釋規(guī)則的適用前提是存在兩種以上解釋?zhuān)绻獬ｋU(xiǎn)人責(zé)任條款文義清晰，并無(wú)兩種解釋?zhuān)瑒t并無(wú)不利解釋規(guī)則適用余地。

  三、關(guān)于車(chē)輛年檢

因車(chē)輛超期未年檢引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛是實(shí)踐中長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。有的法院認(rèn)為，車(chē)輛行駛證年檢是否超期，與事故發(fā)生并不存在必然因果關(guān)系。有的法院則認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照合同約定處理。

評(píng)析

因果關(guān)系論認(rèn)為，機(jī)動(dòng)車(chē)未按期參加年檢并不當(dāng)然影響行駛證的效力，并不必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司免除保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)區(qū)分情形作出認(rèn)定。與對(duì)駕駛?cè)撕细耨{駛能力的主觀評(píng)價(jià)不同，合格車(chē)輛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)客觀。對(duì)于該問(wèn)題，有必要以因果關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)事故發(fā)生時(shí)車(chē)輛狀況進(jìn)行處理。如果被保險(xiǎn)人能夠舉證證明保險(xiǎn)事故的發(fā)生與車(chē)輛本身性能無(wú)關(guān)的，如經(jīng)鑒定事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車(chē)輛合格，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果無(wú)法查清原因，保險(xiǎn)人可免責(zé)。

 

  四、關(guān)于從業(yè)資格證

機(jī)動(dòng)車(chē)輛商業(yè)保險(xiǎn)條款中，通常約定駕駛出租機(jī)動(dòng)車(chē)或營(yíng)業(yè)性機(jī)動(dòng)車(chē)，無(wú)交通運(yùn)輸管理部門(mén)核發(fā)的許可證或其他必備證書(shū)，保險(xiǎn)人免責(zé)。該免責(zé)條款效力在實(shí)踐中爭(zhēng)議極大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，因該免責(zé)條款效力認(rèn)定問(wèn)題而改判的案件數(shù)量占比較大。有的法院認(rèn)為，實(shí)行從業(yè)資格準(zhǔn)入有利于提高經(jīng)營(yíng)性運(yùn)輸?shù)陌踩院头?wù)水平，不具備從業(yè)資格會(huì)加大事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故按照一般標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定明確說(shuō)明義務(wù)是否履行。也有法院認(rèn)為，"許可證"或"其他必備證書(shū)"指向不明，籠統(tǒng)的投保人聲明不能證明保險(xiǎn)人對(duì)該條款履行了明確說(shuō)明義務(wù)，必須由保險(xiǎn)人向投保人明確說(shuō)明主管部門(mén)核發(fā)的具體證書(shū)的種類(lèi)和名稱(chēng)，并經(jīng)投保人確認(rèn)。

評(píng)析

從事貨運(yùn)、危險(xiǎn)物品運(yùn)輸?shù)忍胤N運(yùn)輸?shù)能?chē)輛與普通車(chē)輛相比，具有更高的危險(xiǎn)性，對(duì)駕駛員駕駛能力和車(chē)輛要求更為嚴(yán)格。2019年3月18日起施行的道路運(yùn)輸條例取消了4.5噸及以下普通貨運(yùn)車(chē)輛從事普通貨運(yùn)經(jīng)營(yíng)，需要取得道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證及車(chē)輛營(yíng)運(yùn)證的規(guī)定。據(jù)此，對(duì)于4.5噸及以下的普通貨運(yùn)車(chē)輛在2019年3月18日后發(fā)生交通事故，因不符合適用免責(zé)條款的前提條件，保險(xiǎn)公司主張免責(zé)的，不應(yīng)支持。但對(duì)4.5噸以上的普通貨運(yùn)車(chē)輛和危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛，并未取消有關(guān)證書(shū)的規(guī)定，也能反映出管理部門(mén)對(duì)此類(lèi)車(chē)輛仍然采取從嚴(yán)監(jiān)管的態(tài)度。而從此類(lèi)糾紛所涉事故車(chē)輛來(lái)看，多以4.5噸以上的重型半掛車(chē)為主，也能反映出此類(lèi)車(chē)輛的危險(xiǎn)程度更高。此類(lèi)糾紛的投保人通常都是專(zhuān)門(mén)從事交通運(yùn)輸行業(yè)的公司和個(gè)人，其對(duì)從事相關(guān)營(yíng)運(yùn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備何種資質(zhì)理應(yīng)知悉，建議按照通常標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定提示及明確說(shuō)明義務(wù)。

 

  五、關(guān)于修理費(fèi)用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)踐中，經(jīng)過(guò)公估機(jī)構(gòu)出具定損報(bào)告后，不少被保險(xiǎn)人選擇以低價(jià)配件進(jìn)行維修。在某案件中，被保險(xiǎn)人自行委托A公司對(duì)車(chē)輛損失進(jìn)行評(píng)估，鑒定結(jié)論材料費(fèi)為48065元，后被保險(xiǎn)人在修理公司進(jìn)行維修，并開(kāi)具發(fā)票。一審法院委托B公司進(jìn)行評(píng)估，其按照標(biāo)的車(chē)配件市場(chǎng)正常配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定材料費(fèi)為45851元，又按照4S店價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定材料費(fèi)為49296元。一審法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人以何種配件替代，至何處維修，是被保險(xiǎn)人對(duì)其民事權(quán)利的自行處分，享有自主選擇權(quán)。被保險(xiǎn)人在修理公司以4S店原廠件對(duì)車(chē)輛進(jìn)行修理，并不違反法律規(guī)定，而修理公司作為車(chē)輛維修單位在維修過(guò)程中必然會(huì)賺取部分利潤(rùn)，故保險(xiǎn)公司主張按照某公司進(jìn)貨價(jià)支付保險(xiǎn)金缺乏依據(jù)。二審法院認(rèn)為，4S店銷(xiāo)售的配件價(jià)格中包含了售后服務(wù)的增值部分，被保險(xiǎn)人在修理公司修理，并未提供證據(jù)證明修理公司能夠提供與4S店相同或者接近的售后服務(wù)，故應(yīng)以修理公司價(jià)格為準(zhǔn)。

評(píng)析

上述案例涉及高價(jià)定損、低價(jià)維修問(wèn)題。對(duì)于此類(lèi)行為應(yīng)否支持，實(shí)踐中存在不同觀點(diǎn)，有的觀點(diǎn)認(rèn)為低價(jià)維修是被保險(xiǎn)人對(duì)自己權(quán)利的放棄，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，按照保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際維修費(fèi)用認(rèn)定賠償額。我們傾向認(rèn)為，在低價(jià)維修事實(shí)查明的情況下，應(yīng)當(dāng)按照后一觀點(diǎn)裁判。

 

  六、關(guān)于車(chē)輛殘值

保險(xiǎn)法第59條規(guī)定了殘值的處理規(guī)則，但由于被保險(xiǎn)人訴訟時(shí)通常不會(huì)提及殘值歸屬問(wèn)題，故許多法院在判決中對(duì)殘值的處理語(yǔ)焉不詳，引發(fā)爭(zhēng)議。

在某案中，二審法院認(rèn)為，一審法院在保險(xiǎn)人主張回收殘值的情況下，未對(duì)事故車(chē)輛更換下來(lái)的配件殘值作出處理不當(dāng)，遂改判要求被保險(xiǎn)人提供更換下來(lái)的配件，未能交付的，則保險(xiǎn)公司從保險(xiǎn)金中按評(píng)估報(bào)告確定的配件價(jià)格扣除相應(yīng)金額。

在另一案中，事故車(chē)輛經(jīng)鑒定已無(wú)修復(fù)價(jià)值，推定為全損。保險(xiǎn)公司同意全額賠付，但要求回收車(chē)輛。一審法院依據(jù)評(píng)估報(bào)告認(rèn)定了車(chē)輛殘值，未作其他處理。二審法院要求被保險(xiǎn)人說(shuō)明車(chē)輛現(xiàn)狀并提供車(chē)輛核驗(yàn)，但被保險(xiǎn)人表示車(chē)輛已修復(fù)并處理，無(wú)法提供車(chē)輛。二審法院按照保險(xiǎn)公司主張的車(chē)輛殘值扣除相應(yīng)保險(xiǎn)賠償金。

評(píng)析

第一個(gè)案件中，法院處理殘值的做法可資借鑒。其認(rèn)為，保險(xiǎn)合同屬于射幸合同，如評(píng)估報(bào)告明確事故車(chē)輛為更換配件的情況下，為防止被保險(xiǎn)人僅對(duì)損壞配件進(jìn)行維修而實(shí)際沒(méi)有更換配件以獲取額外利益的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，保險(xiǎn)人主張對(duì)被保險(xiǎn)人無(wú)法提供更換下來(lái)的舊配件供保險(xiǎn)人回收的，則從評(píng)估金額中扣除該配件相應(yīng)評(píng)估價(jià)格，這種做法合情合理合法。

第二個(gè)案件中，法院對(duì)殘值的處理方法也有借鑒意義。在雙方對(duì)殘值有爭(zhēng)議的情況下，根據(jù)保險(xiǎn)法第59條規(guī)定，被保險(xiǎn)人不享有自行處置的權(quán)利。尤其是在事故車(chē)輛已經(jīng)全損的情況下，保險(xiǎn)公司同意全部賠付，其要求回收殘值亦合情合理合法。如允許被保險(xiǎn)人自行處理殘值，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

 

  七、關(guān)于保證保險(xiǎn)的保費(fèi)計(jì)算

關(guān)于保證保險(xiǎn)性質(zhì)問(wèn)題，理論界多有爭(zhēng)論。但從審判實(shí)踐看，基本認(rèn)可保證保險(xiǎn)具備保險(xiǎn)的屬性。保證保險(xiǎn)中，根據(jù)當(dāng)事人是否提供其他擔(dān)保，保費(fèi)費(fèi)率也有所不同。在投保人提供其他財(cái)產(chǎn)進(jìn)行擔(dān)保的情況下，保費(fèi)收取相對(duì)較低，但在未提供其他財(cái)產(chǎn)擔(dān)保的情況下，保費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)較高。如在某案件中，案涉貸款標(biāo)的僅為4萬(wàn)元，但合同約定保費(fèi)高達(dá)25057.08元。據(jù)此，當(dāng)事人通常會(huì)以涉嫌高利貸、套路貸等作為抗辯。在確定保證保險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)的前提條件下，法院對(duì)此類(lèi)抗辯通常不予支持。但在計(jì)算投保人應(yīng)付保費(fèi)時(shí)，有些法院理解還不夠準(zhǔn)確。例如在前述案件中，2015年8月17日簽訂的保險(xiǎn)合同中約定，唐某每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)696.03元，繳納36個(gè)月，共計(jì)25057.08元。后唐某僅支付2842.41元保費(fèi)。保險(xiǎn)人訴請(qǐng)要求投保人支付剩余保費(fèi)22157.59元。一審法院支持了保險(xiǎn)人的訴訟請(qǐng)求。二審法院認(rèn)為，保費(fèi)的繼續(xù)繳納以有效履行的保險(xiǎn)合同存續(xù)為前提，本案保險(xiǎn)合同明確約定，保險(xiǎn)期間為"自個(gè)人貸款合同項(xiàng)下貸款發(fā)放之日起，至清償全部貸款本息之日止"。保險(xiǎn)公司于2016年5月4日代唐某向銀行清償全部貸款本息，依照合同約定，已于該日保險(xiǎn)合同即終止。即便無(wú)此約定，依照保險(xiǎn)法理論，訟爭(zhēng)合同亦因保險(xiǎn)公司的履約行為而終止。

評(píng)析

保證保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)期間通常為貸款發(fā)放之日起至貸款償還之日止。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司一般會(huì)按照約定及時(shí)向銀行償還貸款，此時(shí)投保人與銀行之間的金融借貸關(guān)系即告結(jié)束，也意味著保險(xiǎn)期間結(jié)束，此時(shí)要求投保人支付剩余保險(xiǎn)期間的保費(fèi)并無(wú)合同依據(jù)。保費(fèi)的計(jì)算，應(yīng)以"月保費(fèi)×應(yīng)交期間-已交保費(fèi)"公式計(jì)算。例如，貸款發(fā)放日為2020年1月1日，實(shí)際還款日為同年5月15日，月保費(fèi)為900元，已交1000元，應(yīng)交保費(fèi)計(jì)算為"900×4.5-1000=3050元"。

 

八、關(guān)于保證保險(xiǎn)的手續(xù)費(fèi)認(rèn)定

保證保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司通常會(huì)在保費(fèi)之外另行收取按月繳納的服務(wù)費(fèi)。對(duì)于此類(lèi)費(fèi)用的認(rèn)定，不同法院觀點(diǎn)不同。在某案件中，當(dāng)事人簽訂了《咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)》協(xié)議，按照貸款金額0.55%月費(fèi)率收取服務(wù)費(fèi)。二審法院認(rèn)為，案涉小貸公司、咨詢(xún)公司均系存在關(guān)聯(lián)利害關(guān)系的企業(yè)，且現(xiàn)有證據(jù)不足以證明咨詢(xún)公司已實(shí)際履行相應(yīng)咨詢(xún)、服務(wù)等合同義務(wù)，以及收取相關(guān)費(fèi)用系必要、合理費(fèi)用，故被保險(xiǎn)人每月支付的9850.5元服務(wù)費(fèi)應(yīng)沖抵借款本息。

評(píng)析

作為保險(xiǎn)人的關(guān)聯(lián)企業(yè)，咨詢(xún)公司等未提供服務(wù)卻收取服務(wù)費(fèi)的，可援引格式條款無(wú)效的規(guī)定，認(rèn)定相關(guān)服務(wù)費(fèi)約定無(wú)效。

 

九、關(guān)于車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)

機(jī)動(dòng)車(chē)車(chē)上人員責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款通常約定，應(yīng)當(dāng)由機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)賠付的損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。實(shí)踐中對(duì)是否應(yīng)當(dāng)先由交強(qiáng)險(xiǎn)賠付產(chǎn)生爭(zhēng)議。在部分案件中，二審法院均認(rèn)為上述條款有效。

評(píng)析

關(guān)于該問(wèn)題，也有不同觀點(diǎn)。如揚(yáng)州等地有法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人投保車(chē)上人員險(xiǎn)后，有權(quán)選擇按商業(yè)合同要求保險(xiǎn)公司予以賠付，也可以選擇請(qǐng)求事故相對(duì)方的保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，兩者之間并無(wú)必然的先后順序。由對(duì)方車(chē)輛交強(qiáng)險(xiǎn)賠償己方損失，并不是受害人請(qǐng)求己方保險(xiǎn)公司賠償?shù)那爸贸绦颍笙扔山粡?qiáng)險(xiǎn)賠償，混淆了侵權(quán)責(zé)任與車(chē)輛損失保險(xiǎn)賠償責(zé)任的關(guān)系。宿遷等地法院也有判決認(rèn)為，要求先予扣除對(duì)方車(chē)輛交強(qiáng)險(xiǎn)應(yīng)賠付的金額，排除了被保險(xiǎn)人依法享有的向保險(xiǎn)公司主張賠償?shù)臋?quán)利，免除了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠償?shù)呢?zé)任，應(yīng)屬無(wú)效條款。連云港、淮安、徐州等地法院則有不少判決支持扣減。我們傾向于該條款有效。

 

  十、關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款通常約定，在保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過(guò)失造成患者人身?yè)p害，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。合同所指的追溯期是指從保險(xiǎn)期間開(kāi)始之時(shí)起向前追溯的約定的期間。上述條款采用"實(shí)際發(fā)生"加"首次索賠"的雙重觸發(fā)條件，實(shí)踐中引發(fā)不少爭(zhēng)議，主要集中在以下兩方面：

一是條款本身是否屬于免責(zé)條款。例如在某案件中，二審法院認(rèn)為，該條款應(yīng)視為確定保險(xiǎn)人責(zé)任范圍的條款，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。該條款以索賠的提出時(shí)間作為承保基礎(chǔ)，并約定責(zé)任追溯期限，系以"期內(nèi)索賠式"確定保險(xiǎn)人責(zé)任范圍，這種方式并不被法律所禁止，亦未因加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任而違反公平原則，應(yīng)屬合法有效。而另一案件中，一審法院觀點(diǎn)與前述案例二審法院觀點(diǎn)相同，但該案二審法院又持不同看法。

二是如何認(rèn)定"首次索賠"時(shí)間。在某案件中，患者于2017年1月19日死亡，患者近親屬于2017年1月22日向某醫(yī)院申請(qǐng)了尸體病理解剖檢驗(yàn)。后于2017年12月21日向法院提起訴訟，法院于2018年1月4日立案受理。一審法院認(rèn)為，在經(jīng)法院委托司法鑒定后確定醫(yī)院在診療行為中存在過(guò)錯(cuò)之前，醫(yī)方不能確定是否應(yīng)對(duì)患者承擔(dān)賠償責(zé)任，故應(yīng)以過(guò)錯(cuò)確定時(shí)認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任。二審法院認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照文義理解，將患者或其近親屬在患者因診療行為造成人身?yè)p害后第一次向被保險(xiǎn)人提出賠償要求的時(shí)間確定為首次索賠時(shí)間。

評(píng)析

我們傾向于認(rèn)定該條款系責(zé)任范圍條款，而非免責(zé)條款。至于如何確定"首次索賠"的時(shí)間點(diǎn)，建議盡量以相對(duì)客觀的標(biāo)準(zhǔn)確定。通常情況下，患者及其近親屬在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故后都會(huì)第一時(shí)間、主動(dòng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張，此時(shí)的"索賠"更符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件。