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目前，因醫(yī)療活動(dòng)而引發(fā)的醫(yī)患糾紛日漸增多。醫(yī)患糾紛，不同程度地困擾著病人或/及其親屬，增添了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員的煩惱，同時(shí)也增加了社會(huì)不穩(wěn)定的因素。醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生雖然有一定的社會(huì)因素和患方原因，但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部及醫(yī)務(wù)人員本身來講，則有很多值得總結(jié)與重視改進(jìn)的地方。本文以泰州市醫(yī)學(xué)會(huì)的有關(guān)資料數(shù)據(jù)，以及我院鑒定、審核的實(shí)際案例，對(duì)醫(yī)患糾紛增多的形成原因進(jìn)行分析，并就其防范對(duì)策進(jìn)行粗淺的探討。

一、資料來源及分析

1、泰州市醫(yī)學(xué)會(huì)2010年1月—2012年12月間的287例醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的回顧分析。287例中有105例被定為醫(yī)療事故。105例事故的形成原因主要分為以下幾種類型：①違反國家和衛(wèi)生行政部門的法律法規(guī)（如：無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)）；②違反診療常規(guī)、規(guī)范和醫(yī)療工作制度；③診療技術(shù)缺陷（如：誤診誤治、技術(shù)水平差、設(shè)備條件差、檢查不到位或無針對(duì)性）；④工作責(zé)任心不強(qiáng)（如：不負(fù)責(zé)任、粗心大意、急診延遲、施治不對(duì)）；⑤溝通交流不足（如：未履行告知義務(wù)、溝通告知遺漏或溝通告知情況無患方簽字記錄）；⑥病歷質(zhì)量不高（如：明顯缺項(xiàng)、錯(cuò)誤記錄、遺漏記錄導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)己作過的醫(yī)療行為無法從病史資料中得到反映）等等。（詳見表1）

附表1.                  95例醫(yī)療事故產(chǎn)生的原因

2、靖江市人民法院司法鑒定科2007年1月—2012年12月審核的53例醫(yī)患糾紛訴訟案件。53例中有29例經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為醫(yī)療事故，24例不構(gòu)成醫(yī)療事故；24例中有19例不同程度地存在過失與缺陷，5例無過失、缺陷。（詳見表2、表3）。

附表2.                 29例醫(yī)療事故產(chǎn)生原因

附表3          24例非醫(yī)療事故案例之缺陷（過失）原因統(tǒng)計(jì)

從醫(yī)方的角度分析，其29例醫(yī)療事故的產(chǎn)生原因與醫(yī)學(xué)會(huì)總結(jié)的原因大同小異。從患方的角度來講，上述53例醫(yī)患糾紛形成并提起訴訟的原因主要為以下幾種：①治療與康復(fù)過程中的的不配合（如：骨折內(nèi)固定病人過早活動(dòng)、過度活動(dòng)；不按醫(yī)囑規(guī)定用藥，等等）；②正常維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)；③不正常的獲益心理驅(qū)使；④不滿醫(yī)療服務(wù)而引發(fā)的憤恨；⑤少數(shù)人的不當(dāng)參謀，導(dǎo)致無理取鬧與纏訟。

二、討論

（一）醫(yī)患糾紛形成的常見原因及其表現(xiàn)：

1、醫(yī)療技術(shù)缺陷是發(fā)生醫(yī)患糾紛的首要原因，是醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的“常見病、多發(fā)病”。醫(yī)學(xué)會(huì)與我院的統(tǒng)計(jì)顯示：因醫(yī)療技術(shù)缺陷而產(chǎn)生醫(yī)療事故（糾紛）的比率很高，均排列第一位。這些醫(yī)療缺陷的發(fā)生，跟一些醫(yī)護(hù)人員平時(shí)放松業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與操作實(shí)踐有關(guān)，他（她）們對(duì)以往所學(xué)的專業(yè)理論知識(shí)不再復(fù)習(xí)，臨床診療工作中僅憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行思維與操作，自以為是想當(dāng)然，過分自信吃老本，不注意汲取新知識(shí)、學(xué)習(xí)新技術(shù)，業(yè)務(wù)知識(shí)不能與時(shí)俱進(jìn)，診療思維顯得滯后，操作技能跟不上“時(shí)代步伐”，不能正確的進(jìn)行治療和手術(shù)，更有極個(gè)別醫(yī)護(hù)人員，對(duì)一些早已落后淘汰的治療方法還是津津樂道，勤于“實(shí)踐”，因而出現(xiàn)誤診誤治，產(chǎn)生醫(yī)療事故，引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2、違反診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范是發(fā)生醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的次要原因。違反診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范應(yīng)該說是醫(yī)療技術(shù)缺陷的“并發(fā)癥”，其發(fā)生的原因，與醫(yī)護(hù)人員不注重平時(shí)學(xué)習(xí)有很大的關(guān)系。診療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范實(shí)際上是診療護(hù)理技術(shù)多年來正反兩方面經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，是非常重要的診療護(hù)理方面的業(yè)務(wù)知識(shí)，是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員必須遵循的診療實(shí)踐原則，平時(shí)不學(xué)習(xí)，不溫故知新，出現(xiàn)一些“閃失”也就不足為奇了。

3、從本文的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，因工作責(zé)任心不強(qiáng)而發(fā)生醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的比率排在第三位，也是一種“多發(fā)病”。從具體案例來看，工作責(zé)任心不強(qiáng)的主要表現(xiàn)是：①滿足于對(duì)病人主要病癥的檢查治療，忽視了病人的一些次要的陳述；②輔助檢查不全或者所作檢查無針對(duì)性，徒增病人負(fù)擔(dān)，且對(duì)病情診斷無助；③交接班病情交待不詳全；④對(duì)病員巡視觀察不夠；⑤粗心大意：如遺留敷料于病人腹腔，遺留縫針于病人手術(shù)區(qū)域組織，藥品核對(duì)不細(xì)；⑥病人急需搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員不能在第一時(shí)間到達(dá)，等等。上述前兩種表現(xiàn)與工作責(zé)任心有關(guān)，同時(shí)也與醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平有關(guān)，而后四項(xiàng)則完全是工作責(zé)任心的問題，稍加注意，則很容易避免出錯(cuò)。

4、病歷質(zhì)量問題，對(duì)醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的認(rèn)定與處理有時(shí)有舉足輕重的作用。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人實(shí)施診療護(hù)理及診治思路全過程的主客觀記錄，病歷中的所有內(nèi)容都是由醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)技人員共同收集、填寫完成的。在病歷的記錄方面，醫(yī)方和患方的權(quán)利義務(wù)是不對(duì)稱的，醫(yī)方是無可爭辯的強(qiáng)者。一份真實(shí)的病歷，對(duì)于醫(yī)患雙方是至關(guān)重要的。從法律的角度講，如果院方保存的病歷有瘕疵，則院方肯定要承擔(dān)不利的責(zé)任。本組資料中，有很多病例都存在記錄上的問題，如：①病歷記錄馬虎，項(xiàng)目不全；②遺漏記錄，實(shí)際所做的工作得不到反映；③正常的增刪修改無上級(jí)醫(yī)師紅筆簽字；④少數(shù)醫(yī)生向患方履行告知內(nèi)容與過程后，忘記要患方簽字；有些患方簽字了，但又沒有簽上時(shí)間，因此在時(shí)間問題上引發(fā)糾纏；⑤醫(yī)方事后發(fā)現(xiàn)問題為逃避或減輕責(zé)任而“泥門塞洞”，進(jìn)行涂改偽造。

5、醫(yī)方對(duì)患方溝通交流、告知不足，是引起醫(yī)患糾紛的一個(gè)重要因素。本組數(shù)據(jù)顯示，有三分之一以上的醫(yī)患糾紛存在不同程度的告知不足，少數(shù)案例醫(yī)方根本沒有向患方履行告知義務(wù)，剝奪了患方的知情同意與選擇去上級(jí)專科醫(yī)院進(jìn)行治療的權(quán)利，使病人遭受損害，因而引發(fā)醫(yī)患糾紛。本組案例反映，告知不足的普遍現(xiàn)象是：①僅僅是形式上的告知，真正而充分的醫(yī)患交流與溝通、告知做得不夠。②疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后情況告知不全，該講的不講或不知道講。③手術(shù)病人的手術(shù)方案，術(shù)后并發(fā)癥告知遺漏。④手術(shù)病人于術(shù)中需改變方案不及時(shí)告知患方并征得同意與簽字。⑤術(shù)后治療方案及注意事項(xiàng)沒有告知或告知不全。⑥出院后應(yīng)該注意的事項(xiàng)告知不足（如：是否復(fù)診以及復(fù)診的時(shí)間、間隔；骨折的外固定拆除時(shí)間等）。⑦少數(shù)醫(yī)生與病人溝通交流時(shí)說大話、打包票、做不到的或難以做到的大拍胸口，結(jié)果達(dá)不到預(yù)期療效，病人則“討要說法”而引發(fā)糾紛。⑧更有甚者，極少數(shù)醫(yī)生在未向病人告知的情況下，越疽代庖，代患方在協(xié)議書上簽字，等等。

6、違反法律法規(guī)的醫(yī)療活動(dòng)仍然存在。其主要表現(xiàn)為：①無證行醫(yī)。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用無執(zhí)業(yè)資格的人員單獨(dú)上崗。醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)為4例，我院統(tǒng)計(jì)為2例；②超范圍執(zhí)業(yè)行醫(yī)。此種情況，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生存和發(fā)展需要等原因?qū)覍野l(fā)生，醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)為5例，我院統(tǒng)計(jì)為2例。由于無證行醫(yī)和超范圍行醫(yī)的人員缺乏相匹配的業(yè)務(wù)知識(shí)與醫(yī)護(hù)技能，因此可以說，無證行醫(yī)（超范圍執(zhí)業(yè)），等于“謀財(cái)害命”，這種情況，必須堅(jiān)決制止。

7、本組數(shù)據(jù)還顯示：①基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）發(fā)生率最高，75例事故中一級(jí)醫(yī)院就有40例，占事故數(shù)的53.33%，事故確定率占同級(jí)醫(yī)院鑒定數(shù)的43.96%（40/91）；②民營醫(yī)院的醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）發(fā)生率也很高，事故確定率為同類醫(yī)院鑒定數(shù)的40.91%（9/22）；③骨科、婦產(chǎn)科、外科是醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的高發(fā)區(qū)，分別占事故數(shù)的32.00%、30.67%、18.67%，分別占上述科別鑒定數(shù)的32.43%（24/74）、43.40%（23/53）、36.84%（14/38）,其多發(fā)的原因主要有：①嚴(yán)重多發(fā)損傷，②情況緊急，③病情兇險(xiǎn)，④解剖關(guān)系復(fù)雜，難于操作，⑤緊急搶救中易于疏忽，⑥疾病轉(zhuǎn)歸，患方不理解，等等。

（二）醫(yī)患糾紛的防范對(duì)策

1、醫(yī)療行政部門必須有嚴(yán)格執(zhí)法，依法行政的思想認(rèn)識(shí)和主動(dòng)作為。在行政許可與審批環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)從醫(yī)執(zhí)業(yè)人員的資格，超范圍行醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與人員的資質(zhì)、條件、資格、業(yè)務(wù)能力進(jìn)行實(shí)實(shí)在在的審查，從制度上保證只有完全合格的機(jī)構(gòu)與人員方能行醫(yī)、執(zhí)業(yè)，防止南郭先生濫竽充數(shù)，草菅人命。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)轄區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，要定期檢查，尤其是一級(jí)醫(yī)院和民營醫(yī)院的從醫(yī)人員的資格與執(zhí)業(yè)范圍，要嚴(yán)格監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)整改解決，不留隱患。

2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)法律法規(guī)的宣傳、教育，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員遵守有關(guān)法律、法規(guī)的自覺性；必須加強(qiáng)規(guī)范管理，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)教育，建立健全規(guī)章制度，應(yīng)用獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)工作態(tài)度，嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律、作息、值班規(guī)定等等；要加大硬件投資，淘汰過時(shí)落后、帶病工作的醫(yī)療設(shè)備與器材；加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、輔導(dǎo)，采取多種措施，全面提高醫(yī)護(hù)人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)，理論、技能水平，從宏觀方面減少醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的發(fā)生。

3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該自覺遵守法律、法規(guī)，加強(qiáng)道德修養(yǎng)，增強(qiáng)敬業(yè)精神；刻苦鉆研業(yè)務(wù)，注意汲取新知識(shí)、接受新技術(shù)，對(duì)技術(shù)精益求精，做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高診療操作水平；嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，兢兢業(yè)業(yè)，恪盡職守，一門心思撲在本職崗位上；不貪圖私利，不計(jì)較個(gè)人得失，以服務(wù)患者為榮，以吃、拿、卡要為恥，對(duì)病人多些同情心，對(duì)工作多些責(zé)任感，多思考，不自大，慎操作，少輕率、從微觀方面預(yù)防醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的發(fā)生。

4、醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的防范，不搞思想教育，沒有規(guī)范制度肯定不行，但思想教育，規(guī)范制度并非靈丹妙藥。醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的防范關(guān)鍵還在于每一位醫(yī)護(hù)人員的思想與實(shí)踐。在具體的醫(yī)療工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)有“防微杜漸”的防范意識(shí)，從門診開始，直到患者出院，甚至出院后的復(fù)診、回訪，時(shí)時(shí)刻刻都要“謹(jǐn)小慎微”：對(duì)疾病的診斷與鑒別診斷要多思考；對(duì)輔助檢查的選擇要對(duì)癥，不要遺漏；治療方案的選擇與確定要符合常規(guī)、規(guī)范（手術(shù)指征）；向病人告知病情或治療（手術(shù)）方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面，寧可把預(yù)后說得嚴(yán)重些，說得多些，萬萬不可為了省事，少說或不說；手術(shù)（治療）協(xié)議書或有關(guān)醫(yī)療文件的簽字簽名（包括時(shí)間），非特殊情況，一定要患者本人或其近親屬進(jìn)行；在與病人溝通、交流時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，不要說大話、打包票，或是貶低他人；無論門診還是住院，其所做所作的診斷、檢查、醫(yī)囑、用藥，手術(shù)過程及其術(shù)中發(fā)現(xiàn)，一定要客觀全面地記錄于病歷之中，不要圖省事，不予記載；已形成的診療資料如有錯(cuò)誤，應(yīng)按規(guī)定修正，不得隨意修改；治療與操作過程中嚴(yán)格按照規(guī)范要求，“循規(guī)蹈矩”，謹(jǐn)慎從事。相信我們的醫(yī)護(hù)人員如能完全按照上述要求去做，或者基本做到，那就可以從最大限度上減少醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）的發(fā)生。

5、形成醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的原因是多方面的，既有主觀原因，也有客觀原因，既有醫(yī)方原因，也有患方原因，但絕大多數(shù)是因醫(yī)護(hù)人員的失職、失誤或者作風(fēng)態(tài)度而導(dǎo)致。為了防范和減少醫(yī)患糾紛（醫(yī)療事故）的發(fā)生，必須多管齊下，既需要醫(yī)療行政部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的高度重視、更需要醫(yī)護(hù)人員多方面的不懈努力。