[案例]

患者張某，因黑便2小時入某醫院，入院診斷：肝硬化失代償期并上消化道出血。患者以前有反復上消化道出血史，胃鏡提示：胃地底食道靜脈曲張，入院后一直有出血，血色素最低只有4.5G/DL，病情危重。住院期間曾經因為大出血行胃鏡下套扎止血。入院后20余天患者突然消化道大出血，經搶救無效死亡。

患者家屬認為醫院在患者搶救時，用藥不當，造成患者死亡。

本病例經過兩級醫療事故鑒定。區醫療事故鑒定：不屬于醫療事故。市醫療事故鑒定：患者死亡系病情危重所致，醫院的行為不存在過失，結論：不構成醫療事故。

后患者律師申請異地司法鑒定，司法鑒定結論：醫院存在醫療不當的行為，在患者的死亡結果中有一定的參與度，具體為20－40％，即醫院承擔次要責任。

那么，醫療事故鑒定與司法鑒定是一回事嗎？它們之間有何不同？

［分析］

醫療事故技術鑒定僅就是否構成醫療事故進行鑒定，即針對《醫療事故處理條例》第２條的規定作鑒定。司法鑒定則根據舉證原則對醫療損害結果之間是否存在因果關系及是否存在醫療過錯進行鑒定。司法鑒定的鑒定范圍要大于醫療事故技術鑒定。

    從我國目前的鑒定體制來看，醫療糾紛的鑒定主要有兩種方式，一是醫學會鑒定專家進行的醫療事故技術鑒定?醫療鑒定；一是通過司法鑒定部門進行的因果關系鑒定?司法鑒定。由于二者的啟動程序、鑒定人員的組成、鑒定方式、鑒定內容等不相同，必然會造成兩種鑒定結論在司法訴訟中的不同“采信率”。

    一、啟動的程序不同

    鑒定是一種被動行為，是鑒定組織應糾紛處理機構的要求，對糾紛中的一些專門性問題進行科學分析、理性判斷，最后得出結論性意見的行為。因此，任何鑒定都存在鑒定啟動的問題，即誰有權委托鑒定組織進行鑒定。根據《醫療事故處理條例》（《條例》）第20條的規定，醫療鑒定有衛生行政部門委托和雙方當事人共同委托兩種方式啟動鑒定程序。前者屬于行政鑒定，解決的是行政處理醫療糾紛中的專門性問題，即是否屬于醫療事故的問題和賠償調解問題；而雙方當事人共同委托的鑒定則屬于自行鑒定，主要是給雙方當事人一個“說法”。

    司法鑒定是獨立于自行鑒定和行政鑒定之外的一種鑒定。目前根據我國法律和相關司法解釋的規定，司法鑒定的啟動一般是應雙方當事人的申請或司法機關辦案需要而委托社會上合法的司法鑒定機構啟動。在沒有雙方當事人申請的情況下，司法機關對案件中的專門性問題認為需要鑒定的，也可以直接委托鑒定。

    比較醫療鑒定與司法鑒定的啟動程序可以看出，二者的啟動程序是不同的。由于司法處理是目前法治國家認同的所有糾紛最終救濟途徑，司法處理具有絕對的權威性。加之司法鑒定在啟動之前，雙方的紛爭已經訴至法院，法官對于案件的全部情況有比較清楚的認識和了解，對于案件只存在的疑難問題、專業技術問題以及法律問題都有比較全面的認識，顯然法官委托鑒定可能有更強的針對性，提供的材料更加全面、充分。因此，從鑒定程序的啟動上看，司法鑒定優于醫療鑒定。

    二、鑒定人員的組成不同

    根據《醫療事故處理條例》第21條、第23條的規定，省市兩級醫學會分別組建轄區內的醫學專家庫，由雙方當事人從專家庫中遴選醫學專家參加鑒定，鑒定人員是醫學專家。

    而司法鑒定是由司法鑒定機構組織兩名以上具備司法鑒定人資格的醫學專家（法醫）主持鑒定，同時特邀或者聘請臨床醫學專家參加鑒定。

    醫療鑒定和司法鑒定都有臨床醫學專家的參與，所不同的是參加鑒定的醫學專家數量的多少和在鑒定中的主次地位。因此，醫療鑒定與司法鑒定似乎各有利弊。但是，鑒定畢竟是一項為法律服務的特殊工作，有其特殊的思維和鑒定方法。這其中還涉及法律問題、證據審查和甄別以及事實認定等問題。因此，單純的臨床醫學專家開展鑒定很難讓鑒定做得完美。在國外有些發達國家雖然沒有醫療事故技術鑒定制度，但是他們有類似的一些做法，比如專家聽證仲裁制度等，一般支持聽證的都是醫學專家，同時邀請醫用律師到場做法律指導。從這個角度看司法鑒定人士能夠比較好地將醫學知識與法律結合起來。

三、鑒定的組織者不同

    鑒定是一種在法律規定下有組織、有序進行的社會行為，強調鑒定的法律屬性，因而不得違反公平、公正和科學的原則，任何影響公正的因素都可能影響鑒定的效力。因此，鑒定的組織者也是鑒定中的一個重要因素。

     根據《條例》和《醫療事故技術鑒定暫行辦法》（《鑒定辦法》）的規定，醫療鑒定由醫學會負責組織。一方面醫學會組建本轄區的專家庫。另一方面，由醫學會設立醫療鑒定辦公室承擔鑒定事務。醫學會在整個醫療鑒定過程扮演了組織者的角色。  

司法鑒定的組織者是司法鑒定機構，其在鑒定中的功能與作用與醫學會相比并沒有明顯的差別。但是司法鑒定機構與醫學會二者在與醫療機構的關系上卻有明顯的不同。醫學會雖然是一個獨立的社會團體，但其掛靠的仍然是衛生行政機關，并且與衛生行政機關和醫療機構有著千絲萬縷的聯系，一些醫療機構及其醫務人員就是醫學會的會員（單位）。而司法鑒定機構隸屬于不同的司法機關，是在司法行政機關注冊的公益性社會組織，其與醫療機構的組織關系相對松散。

    四、鑒定的內容和鑒定所要解決的問題不同

    這是兩種鑒定最根本的不同點，也是司法鑒定在訴訟中更多地為法官采信的原因。

    前已述及，鑒定的目的就是要解決行政處理和司法裁判過程中的一些疑難專業問題。在一般的訴訟中，法官可以比較明確地向鑒定人提出鑒定需要解決的問題，司法鑒定機構的鑒定人員由于具有專門的鑒定知識和經驗，又有法律知識，長期與司法人員接觸，因而比較容易理解法官所提出的鑒定目的，從而能夠有針對性地完成鑒定任務，彌補法官在審判案件中醫學專業知識不足的缺陷，盡可能令案件裁判科學、公正。

    在涉及民事賠償的糾紛訴訟案件中，如果當事人沒有特別強調違約問題，目前一般是將醫療損害事件當侵權糾紛來處理。因此，法官需要解決的問題是醫療損害事件是否符合侵權責任構成的4個要件，即損害行為、損害結果、損害行為與損害結果之間是否具有因果關系以及醫療行為本身是否具有過錯。而其中后兩個要件由于醫療行為的特殊性和專業性，法官難以判斷真偽，即使醫療機構對這兩個問題進行舉證，法官也難以從醫療機構提供的證據中作出正確的判斷。因此，法官更多地需要專業鑒定機構來解決這些問題。司法鑒定正是滿足了法官的這一要求，在鑒定中著重解決醫療行為是否具有過錯，過錯的醫療行為與損害后果之間是否具有因果關系。但是醫療鑒定卻難以解決這些問題。雖然根據《條例》（第31條）和《鑒定辦法》（第35條），醫學會專家組作出的鑒定應當包含上述特定內容。但是，由于傳統思維和衛生行政處理的特定要求的原因，目前醫學會作出的鑒定結論仍然只注重是否屬于醫療事故。這就使得醫療鑒定不能滿足司法審判的需要，導致法官不得不啟動新的司法鑒定。

    五、鑒定的監督機制不同

    鑒定的監督包括對鑒定人的一般監督和具體鑒定行為的監督，還包括具體鑒定作出后的事后監督。鑒定的監督直接關系到鑒定的客觀、公正和科學性，因此，鑒定的監督機制也是影響鑒定效力的重要因素。

醫療鑒定的監督，主要有三個方面：一是醫學會對鑒定專家資格審查的事前一般性監督；二是衛生行政機關對鑒定專家組出具的鑒定文書進行審查；三是上級醫學會鑒定專家組進行再次鑒定。

司法鑒定的監督則主要是行政監督和司法監督。所謂行政監督，是指有行政管理權的機關對司法鑒定人及其所在的鑒定機構的監督管理。也包括鑒定人所在的司法鑒定機構對鑒定人的監督管理。這種管理帶有明顯的行政強制性，監督的力度比較大，也比較有效。而司法監督主要是通過法庭對鑒定人提交的鑒定報告的審查，鑒定人出庭質證、對質等方式來完成，直接關系到鑒定結論的效力和鑒定人的信譽，因而這種監督也是對鑒定人鑒定能力、鑒定資質、鑒定水平等諸多因素的考察。

事實上，鑒定結論是否經過法庭質證，將會直接關系到鑒定的效力。根據《民事訴訟法》第63條、第125條和最高人民法院《民事證據規定》第47 條、第59條的規定，鑒定結論必須當庭出示并接受雙方當事人質證，沒有經過質證的鑒定結論不能作為定案根據。而當事人一方或者雙方要求鑒定人出庭接受質詢，鑒定人如果沒有出庭的，就可能影響到質證的效果，從而影響鑒定的證據效力。

    相比較而言，醫療鑒定的監督力度顯然要弱得多，而且沒有相應的監督保障措施，這也在一定程度上影響到鑒定的效力。

最后鑒定收費數額不同，某省物價管理部門規定，醫療鑒定省級鑒定費是3000元/案，市級收費2000元/案；而司法鑒定的收費一般不超過500元。綜上所述，醫療鑒定是衛生行政部門處理醫療事故一個環節，而司法鑒定則是司法機關（含法院）公斷醫療糾紛案件的常規程序。司法鑒定與醫療鑒定確實有明顯的區別，而且從訴訟的角度來看，司法鑒定確實要優于醫療鑒定。